Приложение № 1 к договору на оказание платных медицинских услуг № __________
от «_____» _____________ 20___г.
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, ________________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
проживающий(ая) по адресу (месту регистрации): _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________,
паспорт серия ________ номер_________________________, дата выдачи _________________________ название выдавшего
органа ______________________________________________
______________________________________________________контактный номер телефона: ________________________________________________________________________________
в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона "О персональных данных" от 27.07.2006 № 152-ФЗ, статьи 13 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" подтверждаю свое согласие на обработку Обществом с ограниченной ответственностью «Дельта-Мед» (свидетельство серия 23 № 007153419 от 29.11.2010 г., выданное Межрайонной Инспекцией ФНС № 7 по Краснодарскому краю, лицензия № ЛО41-01126-23/00295466 от 27.10.2014 г., выданная Министерством здравоохранения Краснодарского края г. Краснодар ул. Новокузнечная , 67, тел. (861)255-80-34 (далее - Оператор) моих персональных данных,(персональных данных представляемого мной) ___________________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. дата рождения),
включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактные телефоны, реквизиты паспорта (документа удостоверения личности), реквизиты полиса ОМС / ДМС, место работы, данные о состоянии здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью и другую информацию - в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг по договору, осуществление иных, связанных с этим мероприятий, а также в целях организации внутреннего учета Оператора, при условии сохранения врачебной тайны. В процессе оказания Оператором мне (представляемому мной лицу) медицинских услуг я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные данные (персональные данные представляемого мной лица), в том числе составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в страховые медицинские организации, ТФОМС в интересах моего обследования, лечения и внутреннего учета Оператора.
Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу (в страховую медицинскую организацию, организацию -заказчика медицинских услуг в рамках заключенных договоров), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Оператор вправе осуществлять следующие способы обработки персональных данных: на бумажных носителях, в информационных системах персональных данных с использованием и без использования средств автоматизации, а также смешанным способом.
Настоящее согласие дано мной «____»__________20____ г. и действует бессрочно. Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.
Подпись субъекта персональных данных _____________________________________
Расписался в моем присутствии:__________________________________(Администратор Деркачева А.А.)